Poliposis familiar: Alternativas terapéuticas y estudio de los familiares / Treatment of familial adenomatous polyposis and family screening

Background: To reduce the mortality associated to Familial Adenomatous Polyposis (FAP), screening of close relatives of patients with the disease is crucial. Aim: To analyze the results of the surgical treatment of patients with FAP, and to evaluate the family screening. Patients and Methods: Clinical records of patients operated in our institution since 1977, were reviewed analyzing surgical and pathological results, and follow up. In their family members, we evaluated and analyzed the performance of screening tests, former surgeries, history of disease-related cancer and mortality, all due to FAP. Results: Between January 1977 and August 2002, 15 patients were operated on. Of these, only 33 percent consulted on the setting of a familial screening. A proctocolectomy and terminal ileostomy was performed in 27 percent of patients; 20 percent had a proctocolectomy and ileal pouch, and 53 percent underwent a total colectomy with ileo-rectal anastomosis. Morbidity and mortality were 7 percent and 0 percent, respectively. Twenty percent had a colorectal cancer. During a median of 68 months follow-up, the disease-related survival was 92 percent; no cancer of the rectal stump was detected. Of the 122 family members identified, only 33 percent with clear indication of screening underwent a colonoscopy. Twenty-nine percent had a confirmed FAP and were operated: in 61 percent of them a colorectal cancer was found, and 91 percent of these died. Conclusions: The results of the surgical treatment of FAP are satisfactory. Nevertheless, family screening should be improved to reduce the high rates of mortality revealed in the study of other family members (Rev Méd Chile 2005; 133: 1043-50).

Cáncer colorrectal hereditario no poliposo: tratamiento quirúrgico y análisis de genealogías / Hereditary nonpolyposis colorectal cancer: surgical treatment and pedigree analysis

Background: Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) accounts for 3 to 5 percent of all colorectal cancer (CC). It is an autosomal dominant syndrome with 80 percent of penetrance for this disease. Aim: To analyze the pedigree and surgical treatment of HNPCC. Patients and methods: We retrospectively analyzed our database of CC selecting patients with HNPCC according to clinical criteria (Amsterdam II). We characterized our patient's pedigrees with telephonic interviews. Results: From 1111 patients operated on with CC we identified 13 (1.17 percent) with HNPCC. The mean age at diagnosis was 41.6 years (range: 23-75). Sixty two percent presented in International Union Against Cancer (UICC) stages I or II and none in stage IV. Seventy one percent of tumors were proximal to splenic flexure. In 5 patients the diagnosis of HNPCC was made postoperatively, after diagnosis of CC in their relatives. In all but one of the 8 patients with preoperative diagnosis of HNPCC, we performed a total colectomy. From the remaining 6 patients with partial colectomy, 2 developed metachronic CC. Two patients died of cancer. From 101 persons in the 4 families, 25 have developed neoplasia: 18 CC, 3 endometrial cancer and 4 other tumors. Twenty eight relatives were eligible for colonoscopic screening, but only 21 percent of them have been screened appropriately. Conclusions: Preoperative diagnosis should change the surgical treatment of HNPCC, preventing metachronic disease. Primary colonoscopic screening allowed us to diagnose CC in early stages, nonetheless most of eligible relatives have not followed recommended frequency for colonoscopy (Rev MÚd Chile 2004; 132: 539-47).

Colectomía total de urgencia por colitis ulcerosa grave / Emergency total colectomy caused by acute ulcerative colitis

A pesar de los progresos en el tratamiento médico de la crisis grave (CG) de colitis ulcerosa (CU), aproximadamente un tercio de los pacientes necesitarán de resolución quirúrgica. Dado las malas condiciones generales de estos pacientes, el tratamiento quirúrgico se ha asociado a una elevada morbilidad y mortalidad operatoria. La oportunidad de la indicación quirúrgica sería uno de los factores más importantes en el logro de resultados satisfactorios. A partir de 1978 el equipo de Enfermedades Inflamatorias Intestinales estableció un protocolo prospectivo para tratamiento médico de la CG de CU. Los pacientes con CG recibieron tratamiento médico intensivo de la crisis. Se indicó la colectomía en aquellos pacientes que no respondieron al tratamiento médico al cabo de 7 días y a los que sufrieron agravamiento en este período o que presentaron alguna complicación como: hemorragia digestiva baja masiva, megacolon tóxico o perforación. Entre enero de 1978 y mayo 2000, 119 pacientes fueron operados por CU. De estos 73 (61,3 por ciento) por CG que no respondió al tratamiento médico. Edad promedio 35 años, 41 mujeres (56 por ciento). A todos los pacientes se les practicó una colectomía total con ileostomía terminal y cierre del muñon rectal. La morbilidad global fue de 45 por ciento. En el subgrupo de pacientes con complicaciones (megacolon tóxico, perforación y hemorragia digestiva baja masiva) ésta alcanzó el 70 por ciento (p=0,001). Se observa una significativa menor frecuencia de complicaciones en los pacientes operados antes de 10 días de tratamiento médico intensivo de la crisis (11 por ciento vs 47 por ciento respectivamente)(p=0,001). Sólo un paciente falleció (mortalidad 1,3 por ciento). El estudio histopatológico demostró CU extensa en el 44 por ciento y una pancolitis en el 53 por ciento de los enfermos. Se concluye que la indicación quirúrgica antes de 10 días de tratamiento médico de la CG de CU disminuiría la morbilidad operatoria.

Resultados del tratamiento quirúrgico en inercia colónica / Results of surgical treatment in colonic inertia

Introducción: Inercia colónica (IC) es un síndrome clínico que afecta principalmente a mujeres, caracterizado por constipación refractaria al tratamiento médico y tránsito colónico lento. El objetivo de este trabajo fue evaluar los resultados de la cirugía en pacientes con diagnóstico de IC. Material y Método: Se revisó en forma retrospectiva los pacientes con diagnósticos de IC refractorios al uso de laxantes, y operados en el Hospital Clínico de la Universidad Católica desde septiembre de 1994 hasta mayo de 2002. Resultados: Se evaluó 11 pacientes a los que se les practicó una colectomía total con anastomosis ileorrectal. Todos los pacientes fueron mujeres, con una edad promedio de 46,5 años (21-67 años). Todas las pacientes presentaban al menos 2 años de constipación refractaria al uso de laxantes. El 100 por ciento de las pacientes presentaba estudio de tránsito colónico alterado (20 por ciento o más de los marcadores distribuidos difusamente en el colon después de 5 días). A 9 pacientes se les realizó una manometría anorrectal preoperatoria, y a 2 pacientes se les realizó defecografía que fueron informados como normales descartando una patología del piso pélvico. Las 11 pacientes fueron sometidas a una colectomía total más ileorrectal anastomosis (9 en forma convencional y 2 en forma laparoscópica). Histológicamente ningún paciente presentaba ausencia de plexos neuroentéricos. La frecuencia defecatoria promedio postoperatorio con una media de seguimiento de 29,2 meses fue de 2,66 veces por día (vs 1,8 veces por semana en el preoperatorio). El 100 por ciento de las pacientes se encuentra satisfecha con el procedimiento: 9,2 (escala de 1-10). Conclusión: La colectomía total más anastomosis ileorrectal es una buena alternativa terapéutica en pacientes bien seleccionadas con IC confirmada, y asegurando que no existe obstrucción de salida fecal.

Operación de Hartmann y su posterior reconstitución realizadas por un mismo equipo quirúrgico / Hartmann procedure and its posterior reconstitution carried out by a same surgical team

Han pasado más de 70 años desde que esta operación fue descrita para el tratamiento electivo de pacientes con cáncer colorrectal. En la actualidad se utiliza principalmente en el tratamiento quirúrgico de urgencia por obstrucción y perforación del colon izquierdo. En los últimos años ha sido criticado por la baja de pacientes que se reconstituyen y por una morbilidad total no despreciable. El objetivo de este trabajo es revisar los resultados inmediatos y alejados de los pacientes sometidos a una operación de Hartmann de urgencia con su posterior reconstitución realizada por el mismo equipo quirúrgico. Se revisaron retrospectivamente las fichas clínicas de los pacientes sometidos a una operación de Hartmann entre 1990 y diciembre de 1998. Durante este período se operaron 71 pacientes. La edad promedio de la serie fue de 65 años (25-96), 43 (61 por ciento) fueron mujeres. Las indicaciones más frecuentes fueron: enfermedad diverticular en 31 pacientes (44 por ciento), cáncer colorrectal en 13 (18 por ciento) y vólvulo de colon sigmoides en 6 (8 por ciento). Una o más complicaciones se presentaron en 42 pacientes (59 por ciento). Nueve pacientes fallecieron en el postoperatorio (13 por ciento), todos por sepsis. La reconstitución del tránsito de llevó a cabo en 35 pacientes (56 por ciento), en un período promedio de 7 meses. La morbilidad de esta segunda cirugía fue de 29 por ciento, siendo la más frecuente la infección de la herida operatoria. No hubo filtración de la anastomosis y ningún paciente falleció en el postoperatorio de la reconstitución. La operación de Hartmann continúa siendo una alternativa válida en el tratamiento de urgencia de la obstrucción o perforación del colon izquierdo. Sin embargo, su alta morbilidad y el hecho que la mitad de los pacientes nunca se reconstituyen, debiera hacernos pensar por otras alternativas terapéuticas.

Endosonografía rectal y radioquimioterapia preoperatoria en cáncer de recto / Rectal endosonography and preoperative chemoradiation therapy in rectal cancer

Introducción: pareciera que la interpretación endosonofágica (ER) del tumor y linfonodos de pacientes con cáncer de recto se dificulta después de la radioquimioterapia (RQT). Objetivo: estudiar las modificaciones en el tumor y los linfonodos después de la RQT, y evaluar la utilidad de la ER en la etapificación del paciente irradiado. Material y Método: los pacientes con tumor del tercio medio e inferior, T3/T4 y/o N(+) ingresaron a nuestro protocolo de RQT que consiste en 4500 cG, y 5- FU durante 5 semanas; luego de 4 a 6 semanas se realizó la cirugía. Se estudió retrospectivamente 18 pacientes con evaluación ER antes y después de la RQT. Se comparó los resultados de la ER antes de la RQT con la anatomía patológica (AP); los resultados de la ER antes y después de la RQT; y los resultados de la ER después de la RQT con la AP. Resultados: la AP mostró una reducción del T en 44 por ciento de los casos, y del N en el 67 por ciento, produciendo una disminución de pacientes en etapa III de 77 por ciento a 16 por ciento. La ER informó una reducción post RQT del T en 33 por ciento de los casos, y del N en 61 por ciento, produciendo una disminución de pacientes en etapa III de 77 por ciento a 22 por ciento. La concordancia entre la ER post RQT y la AP fue de 50 por ciento para el T, y de 69 por ciento para el N. El valor predictivo positivo de la ER para predecir un valor T igual o menor a T2 fue de 80 por ciento, y para predecir ausencia de compromiso linfonodal de 86 por ciento. Conclusiones: después de la RQT, la precisión de la ER para evaluar el compromiso parietal es menor que en el paciente no irradiado; en cambio, para predecir la ausencia de compromiso linfonodal, pareciera alcanzar valores similares.

Colitis ulcerosa: experiencia de 18 años en el tratamiento quirúrgico / Ulcerative colitis: experience of 18 years in the surgical treatment

La colitis ulcerosa (CU) es considerada en Chile una enfermedad de alta morbilidad y mortalidad operatoria cuyo tratamiento con frecuencia necesita dejar una ileostomía definitiva. El objetivo de esta comunicación es dar a conocer la experiencia global en el tratamiento quirúrgico de la CU, con especial atención en las alternativas quirúrgicas para evitar una ileostomía definitiva. Se revisaron los registros de todos los pacientes intervenidos por CU en el período enero 1974-diciembre 1992. La serie consta de 70 pacientes; 42 (60 porciento) mujeres, con una edad promedio de 36,7 años (9-74). La indicación operatoria fue electiva en 27 pacientes (39 porciento) con curso crónico de la CU; de urgencia en 31 (44 porciento), con crisis grave que no respondió al tratamiento médico y de emergencia en 12 (17 porciento) (megacolon tóxico 8, hemorragia masiva 3 y perforación de colon en 1). Las operaciones practicadas fueron: 55 (79 porciento) colectomías totales con ileostomía (CT+I), 28 de ellas de urgencia, 11 de emergencia y 16 electivas. 10 proctocolectomías (PR+I) (14 porciento) 7 de ellas electivas; 4 (6 porciento) colectomías totales con anastomosis ileorrectal (AIR) todas ellas electivas y una colectomía total con reservorio ileal (RIARA). Dos pacientes de la serie fallecieron (mortalidad operatoria 2,9 porciento), ambos del grupo de pacientes no electivos (mortalidad operatoria 4,7 porciento). Un tercer paciente falleció 4 meses después del alta por causas no relacionadas a su intervención. Complicaciones postoperatorias presentaron 5 de 27 pacientes (18 porciento), operados electivamente y 22 de 43 (51 porciento) (p<0,05) intervenidos de urgencia o emergencia. El estudio histopatológico de las piezas quirúrgicas confirmó el diagnóstico de CU con compromiso total de colon en el 90 porciento de los casos. De los 52 pacientes que sobrevivieron a la CT+I, 49 se han reintervenido: en 34 se practicó un RIARA, en 14 una AIR y en un paciente se practicó una proctectomía

Endometriosis perineal: experiencia clínica en 8 pacientes / Perineal endometriosis: clinical experience in 8 patients

We report our experience with 8 women with perineal endometriosis managed in a period of 20 years. All were multiparae women presenting with cyclical perineal painful masses related to menstrual periods. Symptomatology started 6 months to 16 years after last delivery. Three patients had partial involvement of the anal sphincter. The endometriosis area was locally resected in all women. There were no complications and no problems with anal continence. Two patients had local recurrences. The different lapses between delivery and symptomatic presentation can be related to the amount of endometrial basal cells omplantes in the episiotomy. The treatment is always surgical. All endometrial implants must be resected and sphincteric structures must be repaired posteriorly

Prolapso rectal: tratamiento quirúrgico con técnica de Orr-Loygue: experiencia clínica / Rectal prolapse: surgical treatment with Orr-Loygue technique: clinical experience

El prolapso rectal se presenta con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada y de preferencia mujeres. La serie está compuesta por 11 pacientes; 9 de ellos mujeres con una edad media de 58,5 años. La técnica empleada fue una sacropromontofijación según la técnica de Orr-Loygue. El PR tenía un promedio de 19 meses de evolución. La constipación estaba presente en 9 pacientes y 6 presentaban algún grado de incontinencia anal. Dos presentaban un prolapso rectal recurrente. Se registraron 2 complicaciones postoperatorias sin trascendencia clínica. No hubo mortalidad en esta serie. La constipación se mantuvo en 3 pacientes y la incontinencia en 2. No se asoció cirugía para la incontinencia. No se ha registrado recurrencia. El seguimiento promedio fue de 35,5 meses. La incontinencia anal mostró una correlación espontánea en un 70 por ciento de los casos. La técnica quirúrgica empleada en el manejo del PR tiene una baja morbilidad y buenos resultados funcionales a corto plazo. Sus resultados preliminares son promisorios y deberán ser confirmados en una serie mayor y con un seguimiento mas prolongado

Pancreatitis aguda grave: experiencia de 12 años / Severe acute pancreatitis: experience of 12 años

Sesenta y tres pacientes con una pancreatitis aguda grave (PAG) fueron tratados en nuestro servicio de cirugía. Se consideró PAG aquélla con 3 ó más criterios de gravedad de Ranson (CGR). Treinta y seis enfermos (57,2%) tuvieron 3-4 CGR; 19, (30,2%) 5-6 CGR y 8 (12,6%) 7 ó más criterios. Los CGR más frecuentes fueron la hipocalcemia (< 8 mg%) y la leucocitosis (> 16000 leuc/cc). El diagnóstico se realizó clínicamente en el 82,5%de los pacientes y en el 17.5%, por una laparotomía exploradora. Una ó más complicaciones de la PAG presentó el 93,6%de los enfermos. Las más frecuentes fueron el absceso pancreático (AP) (60,3%), la sépsis (58,7%) y la insuficiencia respiratoria grave (52,4%). Alteraciones significativas de la función renal se detectó en 26 enfermos (42,9%). La mortalidad global fue 28,6%. Se concluye que existe una estrecha relación entre los CGR y el desarrollo de complicaciones graves de la PAG, como el AP, sepsis, IRG, y falla renal aguda

Enfermedad diverticular del colon, indicaciones y resultados del tratamiento quirúrgico electivo / Diverticular disease of the colon: indications and results of surgical treatment

Precise criteria were prospectively used to indicate surgery in patients with diverticular disease of the colon: a) anatomical deformity of the sigmoid (ADS), including stenosis and fistulae with presence of contrast media extraluminally; b) recurrent acute diverticulitis (RAD); c) prior divericulitis with perforation (DP) and d) recurrent GI bleeding (GIB). 42 patients were operated on according to these criteria, from 1978 to 1988, 26 males and 16 females, with a mean age of 61 years (range to 93). ADS was the indication in 22 patients (52%), with fistulae presente in 9. RAD was the indication in 16 patients (37%), DP in 9 patients (21%) and GIB in 5%. All patients were submitted to either ample sigmoid ressuction or left hemicholectomy. All patients were followe, with a mean of 43 months for the series. Only 1 patient died after surgery from pulmonary embolism. Late clincial evaluation revealed abscense of preoperative symptoms and signs. We feel that surgical treatment of diverticular disese of the colon is warranted with the criteria described, with good immediate and longterm results

Tratamiento médico de la obstrucción intestinal por bridas y adherencias / Medical treatment of intestinal obstruction due to adhesions

Adhesions are the most common cause of intestinal obstruction. Medical treatment for those patients with no signs of vascular involvement has been successful in many cases. We reveiwed the clinical records of 87 patients with intestinal obstruction due to adhesions, having a total of 122 episodes Satisfactory follow up was obtained in 76% of patients for a mean of 29.6 months 47% of episodes resolved without need for surgical intervention. Volumen entrapment during the first hours was correlated with need for surgical treatment (p < 0.01). Recurrences were not different between medical and surgical patients (p = 0.28). Thus, medical treatment of this type of intestinal obstruction may be attempted in most patients, not only those who are poor surgical risks

Cáncer gástrico: resultados quirúrgicos y sobrevida / Gastric cancer: surgical results and survival

From 1975 to 1984, 292 patients with gastric cancer were treated according to a prospective and standarized surgical protocol. This series included 195 men and 97 women, with an average age of sectable at laparotomy. Gastric ressection was performed in 173 (63,3%) (distal subtotal gastrectomy in 94 and total gastrectomy in 79). Operative mortlaity for subtotal gastrectomy was 3.1% and 6.3% for total gastrectomy. Early gastric cancer was found in 21 patients (none presented lymph node metastases). The cancer invaded the muscular layer in 18(31% with lymph node metastases) and reached beyond the muscular layer in 134 patients (60.8% with lymph node metastases). The five year actuarial survival was 0% in patients who did not undergo gastric resection, 35,5% for those patients with tumor invading the serosal layer or beyond who ressected, 56.5% for those with invasion up to the muscular layer and 91.8% for patients with early gastric cancer. For those patients who underwent a curative ressection, actuarial five year survival was 81%